ࡱ> tvs[ :*bjbj 8rΐΐ:" |i:     :::::::$S=?>8:&^8:  M:J-J-J-   :J-:J-J-8hZ9 =R'89c:0:83@,^3@ Z93@Z9J-8:8:J-:3@ : SURAT PENDAFTARAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Tempat/Tgl. Lahir : . Pekerjan : . Jenis Kelamin : . Pendidikan : . Alamat : ....................................................... No. HP/WA : ....................................................... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Anggota BAMUS Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak, berdasarkan Pengumuman Panitia Pemilihan Anggota Bamus Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak Nomor . Tanggal 2021, untuk calon anggota Bamus dari unsur: Keterwakilan wilayah pada Dapil ..(*) Keterwakilan perempuan (*) Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : .. Pada Tanggal : .. Pendaftar, Meterai Rp. 10.000,- (....................................) (*) = coret dan diisi sesuai dengan pilihan. SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON ANGGOTA BAMUS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ............................................. Tempat/ Tanggal lahir : ............................................. Agama : ............................................. Kewarganegaran : ............................................. Pendidikan Terakhir : ............................................. Pekerjan : ............................................. Alamat : ............................................. Dengan ini menyatakan bahwa saya : Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia saya bersedia menerima segala tindakan dari Panitia Pemilihan Anggota Bamus Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : .. Pada Tanggal : .. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 10.000,- (....................................) SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN NAGARI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ............................................. Tempat/ Tanggal lahir : ............................................. Agama : ............................................. Kewarganegaran : ............................................. Pendidikan Terakhir : ............................................. Pekerjan : ............................................. Alamat : ............................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Nagari jika terpilih dan ditetapkan sebagai Anggota BAMUS. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagai syarat pendaftaran Bakal Calon Anggota BAMUS Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak Kabupaten Lima Puluh Kota. Dibuat di : .. Pada Tanggal : .. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 10.000,- (....................................) SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI PENGURUS PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ............................................. Tempat/ Tanggal lahir : ............................................. Agama : ............................................. Kewarganegaran : ............................................. Pendidikan Terakhir : ............................................. Pekerjan : ............................................. Alamat : ............................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari Pengurus Partai Politik jika terpilih dan ditetapkan sebagai Anggota BAMUS. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagai syarat pendaftaran Bakal Calon Anggota BAMUS Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak Kabupaten Lima Puluh Kota. Dibuat di : .. Pada Tanggal : .. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 10.000,- (....................................) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BAMUS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................. Jenis Kelamin : ............................................. Tempat/ Tanggal lahir : ............................................. Agama : ............................................. Kewarganegaran : ............................................. Pendidikan Terakhir : ............................................. Pekerjan : ............................................. Alamat : ............................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi anggota BAMUS Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak Kabupaten Lima Puluh Kota. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar-benarnya untuk di gunakan sebagai syarat pendaftaran Bakal Calon anggota BAMUS Nagari Tanjung Haro Sikabu-kabu Padang Panjang Kecamatan Luak Kabupaten Lima Puluh Kota. Dibuat di : .. Pada Tanggal : .. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 10.000,- (....................................) IKATAN PEMANGKU ADAT ( IPA ) KALIMO SUKU PADANG PANJANG NAGARI SIKABU-KABU TANJUNG HARO PADANG PANJANG SURAT KETERANGAN Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Pemangku Adat (IPA) Kalimo Suku Padang Panjang Nagari Sikabu-kabu Tanjung Haro Padang Panjang Kecamatan dengan ini menerangkan : Nama : .. Tempat/tgl lahir : .. Status Perkawinan : .. Pekerjaan : .. Kemenakan dari : .. Alamat : .. {7044804830001 Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan data dan catatan yang ada, bahwa yang tersebut sedang tidak sedang menjalani hukuman adat. Demikianlah Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Padang Panjang,................................... 2021 Ketua. ASRAI DT. MANGUN SAMPONO IKATAN PEMANGKU ADAT ( IPA ) KALIMO SUKU TANJUNG HARO NAGARI SIKABU-KABU TANJUNG HARO PADANG PANJANG SURAT KETERANGAN Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Pemangku Adat (IPA) Kalimo Suku Tanjung Haro Nagari Sikabu-kabu Tanjung Haro Padang Panjang Kecamatan dengan ini menerangkan : Nama : .. Tempat/tgl lahir : .. Status Perkawinan : .. Pekerjaan : .. Kemenakan dari : .. Alamat : .. {7044804830001 Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan data dan catatan yang ada, bahwa yang tersebut sedang tidak sedang menjalani hukuman adat. Demikianlah Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tanjung Haro,................................... 2021 Ketua. M. DT. INTAN MARAJO NAN CAMPAH IKATAN PEMANGKU ADAT ( IPA ) KALIMO SUKU SIKABU-KABU NAGARI SIKABU-KABU TANJUNG HARO PADANG PANJANG SURAT KETERANGAN Nomor: Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Ikatan Pemangku Adat (IPA) Kalimo Suku Sikabu-kabu Nagari Sikabu-kabu Tanjung Haro Padang Panjang Kecamatan dengan ini menerangkan : Nama : .. Tempat/tgl lahir : .. Status Perkawinan : .. Pekerjaan : .. Kemenakan dari : .. Alamat : .. {7044804830001 Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan data dan catatan yang ada, bahwa yang tersebut sedang tidak sedang menjalani hukuman adat. Demikianlah Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Sikabu-kabu,................................... 2021 Ketua. B. DT. BAGINDO TAN PUTIAH NAN BAGADIANG hi, - 3 6 : r } / V x z F G ƺƯΛκ{{lllhAhAOJQJmH sH hOJQJmH sH h96OJQJmH sH hAOJQJh[OJQJh[OJQJmH sH h' h<OJQJhAOJQJmH sH h<OJQJhqOJQJ hAhACJOJQJmH sH h' hqOJQJh' hq5>*OJQJ(8U- r $dx`a$gd<$ & FWdhx^`Wa$gd$dhx`a$gdA j  zdhx^ `zgdA dhx`gdA$a$gdq     + , - Z [ \ ] ^ _ ` a b c d e ^gdJn $^a$gdq $+^+a$gdA     ) + , - 3 X Y Z \ ] e f ׶~z~lalWJh' h#U+OJQJ^JhOJQJ^Jh5OJQJ^Jh;h5OJQJ^JhhhmH sH h6mH sH hmH sH hmH sH hmhOJQJhJnOJQJh' hqOJQJh<6CJOJQJhq6CJOJQJhJnhJn6CJOJQJhJnhq6CJOJQJh' hq6OJQJe f w 0 v 2m$ & Fdha$gdfi $xa$gdfi $^a$gd $P^a$gdfi $^a$gdfi$a$gdfi$a$gd $7^7a$gd  / G u  1>lwxcR hfihCJOJPJQJaJ(hfihCJOJPJQJaJmHsH(hfih#U+CJOJPJQJaJmHsH hfihfiCJOJQJ^JaJ"hfiCJOJQJ^JaJmH sH  hfihCJOJQJ^JaJ hfih#U+CJOJQJ^JaJhOJQJ^Jh' hOJQJ^JhfiOJQJ^Jh' hfiOJQJ^Jm89:OPQRy $F^Fa$gdfi^gdfi $^a$gdfi $^a$gdfi $+^+a$gdfi$^`a$gd $da$gdfi$ & Fdha$gdY!klm/[{|69:NPQSwxyڻthZOZttAh' h>*OJQJ^Jhfi6CJOJQJhJnhfi6CJOJQJh' hfi6OJQJh' hfiOJQJhfiOJQJmH sH h' hfiOJQJ^JhfiOJQJhfiOJQJ^JmH sH hfihfiOJQJ^Jh' hOJQJ^J"hY!CJOJPJQJaJmHsH(hY!hY!CJOJPJQJaJmHsH hY!hY!CJOJQJ^JaJyz{|}~ A $P^a$gdfi $^a$gdfi$a$gdfi gdfi$a$gdj $ a$gdyz{@Q=Sp_PhjhjOJQJmHsH hY!hY!CJ OJQJmHsHhjhjOJQJmH sH hfiOJQJ^Jh' hfiOJQJ^Jhjhj5CJOJQJaJhfi5CJOJQJaJhj5OJQJmH sH hY!hj5OJQJhY!5OJQJmH sH hY!hj5OJQJmH sH h#U+hh' hOJQJmHsH>~^gdY! $^a$gdY! $+^+a$gdY!$dh`a$gdj $dha$gdj$dh^a$gdY! $P^a$gdfi'(9?PQe ,S]bl|  Ź߮߮߮߮߮߹rgrŌcUh*OJQJ^J hm(K>* h0hm(KOJQJ^JmH sH 0jh0hm(KCJOJQJU^JmHnHu!")"8"""##Q#X#Y#Z#[#\#u#v#w#x#y#z#{#|#}#~# $^a$gdm(Kdhgdm(K dh^gdm(K^gdm(K dh^gdm(K~################$a$gdm(K<kdW$$Ifl0&(64 lalytQ  $$Ifa$gdQ  $IfgdQ  $IfgdQ  $^a$gdm(Kt###########$$$$%%$%3%A%S%`%i%j%m%z%{%%%ҾphaYaYaYaYaYaUaYaJah^hm(KB*phhQ h^hm(K5 h^hm(Kh^hm(K>*$jh^hm(KCJUmHnHuh^hm(KmH sH h^hm(K5CJ\mH sH h^hm(K5CJ$\mH sH h^hm(K5CJ\mH sH &h^hm(K5CJOJQJ\mH sH hm(Khm(K5OJQJ\^Jhm(K5OJQJ\^J hm(K5OJQJ\^JmHsH##$$$$$$%%%A%a%{%%&&j&k&&&& $^a$gdm(Kdhgdm(K^gdm(K dh^gdm(K dh^gdm(Kgdm(K$a$gdm(K^gdm(K% &&j&k&&&&&&''L'N'O'P'Q'ֿl[B[6h^hm(K>*OJQJ0jh^hm(KCJOJQJU^JmHnHu h^hm(KOJQJ^JmH sH *h^hm(K5CJOJQJ\^JmH sH *h^hm(K5CJ$OJQJ\^JmH sH *h^hm(K5CJOJQJ\^JmH sH hm(Khm(K5\ hm(K5\hm(K5\mHsHh^hm(K\mHsHh^hm(K5\mHsHh^hm(KmH sH  h^hm(Kh^hm(K56&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& $^a$gdm(K&&&&&&''M'N'P'Q'c'x'y'gdm(K^gdm(K$a$gdm(K<kd$$Ifl0&(64 lalytQ  $$Ifa$gdQ  $IfgdQ  $IfgdQ  $^a$gdm(KQ'c'.(/(2(@(P(Q(U(b(x((((((((((((((((F)p))))*6*7*8*䚆ti[h^hm(K5\mHsHhm(K5\mHsH#h^hm(KOJQJ\^JmHsH&h^hm(K5OJQJ\^JmHsH h^hm(KOJQJ^JmH sH h^hm(K56OJQJ^J!h^hm(KB*OJQJ^Jphh^hm(K5OJQJ^JhQ OJQJ^Jh^hm(KOJQJ^Jh^hm(K>*OJQJ^J"y'&('(@(c((((((s)t)))* * * * **6*7* $J ^J a$gdm(K $^a$gdm(Kdhgdm(K^gdm(K dh^gdm(Kgdm(K dh^gdm(K7*8*9*:*$a$gd#U+ $^a$gdm(K8*9*:*hm(K5B*OJQJph&hQhm(K5OJQJ\^JmHsH6&P1h:p</ N!"n#$% U$$Ifl!vh50&#v0&:V l65(4alytQ U$$Ifl!vh50&#v0&:V l65(4alytQ U$$Ifl!vh50&#v0&:V l65(4alytQ j 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH nH sH tH H`H qNormal CJOJQJ_HaJmH!sH!tH T`T m(K Heading 1$$@&^a$5PJ\mH sH R`R m(K Heading 3$$@&a$CJ(OJPJQJmH sH J`J m(K Heading 6$$@&a$CJ"PJmH sH DA D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List n`n q List Paragraphd^m$ CJOJPJQJaJmHsHtH!R/R q List Paragraph CharOJPJQJ^JtH!^R ^ #U+Body Text Indent 2dx^ mH sH tHf/!f #U+Body Text Indent 2 Char CJOJPJQJ^JaJmH sH HC@2H m(K0Body Text Indentx^Z/AZ m(K0Body Text Indent CharCJOJQJaJmH!sH!N/QN m(KHeading 1 Char5CJOJPJQJ\aJH/aH m(KHeading 3 CharCJ(OJPJQJaJH/qH m(KHeading 6 CharCJ"OJPJQJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] :"r y t#%Q'8*:*!#%(*-0258 e y' \ !~##&&y'7*:* "$&')+,./134678@n(  bB  c $D>"?bB  c $D>"?bB  c $D>"?B S  ?N:"X&XtX&XtX&Xt7?Tahl~-/13r}!"'(./VW`aefk{  *+78=>FGPQtv389<=BCIJPQXf0Gv~2>mvx#(34km/ 4 [ b c l m t u z |     $ + , 6 : F R S    A Q   > S ( 5 9 ? P Q e f  ,4ST]^bclm~Yax'V^`MVX  %:ABLMX\hi EUBW #,?GT\{"#*+8@_j3[cjr37v~)383QXbt57%3ASai{ 6:jk<>Lcx~& @ P U b c x A!E!F!M!p!t!!!!!""6"<"78TU~,-qr{*fvw/0uv12lmlm : N R x  @ A  = > } sUVLMPdh  DEAB3[\jkuw()78PQW\t$%@A`az{ikLcwy% ' ? @ b c r!t!!!"" ""5"<"33xz29"<""O@<(F|@DN"QObHznh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@@^@`o(.^`. L^ `L.^`.d^d`.4L^4`L.^`.^`.L^`L.h^`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohQ ^Q `OJ QJ o(hHh!^!`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHha^a`OJQJ^Jo(hHoh1^1`OJ QJ o(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.o ^o `56.? ^? `.L^`L.^`.^`.L^`L.O^O`.^`.L^`L.@<(bHz|@D"Q"         VT!!!!!!!!                  !!!!!!!!#qQ j[/BY!#U+tE57Fm(KQod"gfimJnp\xv=(e96wMKsA5ADP>!20)")" 2QHP $Pq2! xxUSERKerond      Oh+'0,x   $USERNormalKerond2Microsoft Office Word@@R@tR@tR՜.+,0 hp|  >)"  Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruRoot Entry FPRwData :1TableBS@WordDocument8rSummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kCompObjy  F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q